1. Które z tych slów najlepiej okrelaja Pana/Pani styl życia?
   Spokojny       Aktywny       Zestresowany  

 2. Czy sadzi Pan/Pani, że Pan/Pani organizm otrzymuje 100%  wszystkich niezbędnych skladnikow odzywczych?
   TAK         NIE          Czasami    

 3. Czy stosuje Pan/Pani odżywki (witaminy, mineraly, proteiny)?
   Codziennie        Czasami         Nigdy    

4. Czy odczuwa Pan/Pani utratę energii w ciagu dnia?
   TAK          NIE         Czasami     

5. Czy Pan/Pani lub czlonek Pana/Pani rodziny lub znajomy  powinien schudnac, przytyc lub utrzymac obecna wage ciala?
  Schudnac    Przytyc     Utrzymac wage     Nie jestem   pewien  
 Ile kg w przyblizeniu musi Pan/Pani lub inne osoby   schudnac/przytyc?
  Pan/Pani kg    Rodzina kg   Znajomy

 6. Czy stosowal(a) Pan/Pani jakies diety w przeszlosci?
   TAK             NIE        

 7. Które?  
 Czy z dobrym skutkiem?              TAK           NIE    

 8. Czy Pan/Pani jada róznorodna zdrowa zywnosc z  podstawowych grup zywnosci kazdego dnia?
   TAK         NIE        

 9. Jezeli nie to dlaczego?
 Zbyt malo czasu na zakupy lub przygotowanie
   Za drogie            Zbyt skomplikowane      

 10. Czy jest Pan/Pani zainteresowany(a) poznaniem programu  odzywiania do kontroli wagi, podczas stosowania którego  jadlby/jadlaby Pan/Pani to co lubi bez uczucia glodu?
   TAK          NIE        

Nazwisko i Imie
Adres Miasto
Kod pocztowy Telefon
Kraj
E-mail